Diabetes mellitus: klasifikace, příčiny, komplikace, diagnostika, léčba

Tato choroba vede k porušení všech typů metabolismu, poškození krevních cév, nervového systému, stejně jako dalších orgánů a systémů.

Dokonce i jeden a půl tisíce let před naším letopočtem prastarí Egypťané ve svém lékařském pojednání "Papyrus Ebers" popsali diabetes mellitus jako nezávislé onemocnění. Velcí lékaři starověkého Řecka a Říma neúnavně přemýšleli o této záhadné nemoci. Lékař Arethaius pro ni vynalezl jméno „diabetes“ - v řečtině: „I flow, I through through“. Vědec Celsus argumentoval tím, že za vznik diabetu je zodpovědné zažívací potíže a velké Hippokraty diagnostikovaly snahou ochutnat moč. Mimochodem, starověcí Číňané také věděli, že s diabetem se moč stává sladkou. Přišli s originální diagnostickou metodou používající mouchy (a vosy). Pokud mouchy sedí na talíři s močí, pak je moč sladký a pacient je nemocný.

Diabetes mellitus je endokrinní onemocnění charakterizované chronickým zvýšením hladiny cukru v krvi v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu, pankreatického hormonu. Tato choroba vede k porušení všech typů metabolismu, poškození krevních cév, nervového systému, stejně jako dalších orgánů a systémů.

Klasifikace

  1. Diabetes závislý na inzulínu (diabetes mellitus 1. typu) se vyvíjí hlavně u dětí a mladých lidí;
  2. Diabetes nezávislý na inzulínu (diabetes typu 2) se obvykle vyvíjí u osob starších 40 let s nadváhou. Jedná se o nejčastější typ onemocnění (vyskytuje se v 80-85% případů);
  3. Sekundární (nebo symptomatický) diabetes mellitus;
  4. Diabetes těhotná.

Diabetes v důsledku podvýživy

U diabetes mellitus 1. typu existuje absolutní nedostatek inzulínu způsobený poruchou pankreatu.

U diabetes mellitus 2. typu existuje relativní nedostatek inzulínu. Buňky slinivky břišní zároveň produkují dostatek inzulínu (někdy i vyšší množství). Na povrchu buněk je však počet struktur, které zajišťují jeho kontakt s buňkou a pomáhají glukóze vstoupit do buňky, blokován nebo redukován. Nedostatek glukózy v buňkách je signálem pro ještě větší produkci inzulínu, ale to nemá žádný účinek a časem dochází k významnému snížení produkce inzulínu.

Důvody

Hlavní příčinou diabetu typu 1 je autoimunitní proces způsobený selháním imunitního systému, ve kterém se v těle produkují protilátky proti buňkám pankreatu, které je ničí. Hlavním faktorem vyvolávajícím nástup diabetu 1. typu je virová infekce (rubeola, plané neštovice, hepatitida, příušnice (mumps) atd.) Na pozadí genetické predispozice k tomuto onemocnění.

Hlavními faktory vyvolávajícími rozvoj diabetes mellitus typu 2 jsou obezita a dědičná predispozice:

  1. Obezita. V přítomnosti obezity, já st. riziko vzniku diabetu se zvyšuje dvakrát, s čl. II. - 5x, s III. - více než 10krát. S rozvojem onemocnění je více spojena abdominální obezita - když je tuk distribuován v břiše.
  2. Dědičná predispozice V přítomnosti diabetes mellitus u rodičů nebo bezprostředních příbuzných se riziko rozvoje onemocnění zvyšuje 2-6krát.

Diabetes nezávislý na inzulínu se vyvíjí postupně a vyznačuje se střední závažností symptomů.

Příčiny tzv. Sekundárního diabetu mohou být:

  • onemocnění pankreatu (pankreatitida, nádor, resekce atd.);
  • onemocnění hormonální povahy (Itsenko-Cushingův syndrom, akromegálie, difuzní toxická struma, feochromocytom);
  • vystavení drogám nebo chemikáliím;
  • změna inzulínového receptoru;
  • určité genetické syndromy atd.

Samostatně jsou izolovány těhotné ženy s diabetem a cukrovkou v důsledku podvýživy.

Co se děje

Ať už je příčina diabetu jakákoli, výsledek je jeden: tělo nemůže plně využít glukózu (cukr), která pochází z potravy a uchovává její přebytek v játrech a svalech. Nepoužitá glukóza v nadměrném množství cirkuluje v krvi (částečně se vylučuje močí), což nepříznivě ovlivňuje všechny orgány a tkáně. Vzhledem k tomu, že dodávka glukózy do buněk není dostatečná, používají se jako zdroj energie tuky. V důsledku toho se látky, které se nazývají ketony, které jsou toxické pro tělo, a zejména pro mozek, tvoří ve zvýšeném množství a metabolismus tuků, bílkovin a minerálů je narušen.

Příznaky diabetu:

  • žízeň (pacienti mohou pít 3-5 litrů nebo více tekutiny denně);
  • časté močení (ve dne iv noci);
  • sucho v ústech;
  • obecná a svalová slabost;
  • zvýšená chuť k jídlu;
  • svědění kůže (zejména v oblasti genitálií žen);
  • ospalost;
  • zvýšená únava;
  • špatně se hojící rány;
  • drastický úbytek hmotnosti u pacientů s diabetem 1. typu;
  • obezity u pacientů s diabetem 2. typu.

Typicky se diabetes typu 1 (závislý na inzulínu) vyvíjí rychle, někdy náhle. Diabetes nezávislý na inzulínu se vyvíjí postupně a vyznačuje se střední závažností symptomů.

Komplikace diabetu:

  • kardiovaskulární onemocnění (vaskulární ateroskleróza, koronární srdeční onemocnění, infarkt myokardu);
  • ateroskleróza periferních tepen, včetně tepen dolních končetin;
  • mikroangiopatie (poškození malých cév) dolních končetin;
  • diabetická retinopatie (snížené vidění);
  • neuropatie (snížení citlivosti, suchost a odlupování kůže, bolest a křeče končetin);
  • nefropatie (urinární protein, dysfunkce ledvin);
  • diabetická noha - onemocnění nohou (vředy, hnisavé-nekrotické procesy) na pozadí periferních nervů, cév, kůže, měkkých tkání;
  • různé infekční komplikace (časté pustulární kožní léze, nehtová houba atd.);
  • kóma (diabetická, hyperosmolární, hypoglykemická).

Diabetes mellitus prvního typu se někdy projevuje prudkým zhoršením s těžkou slabostí, bolestí v břiše, zvracením a zápachem acetonu z úst. To je způsobeno akumulací toxických ketonů (ketoacidóza) v krvi. Pokud tento stav není vyřešen rychle, může pacient omdlet - diabetická kóma - a zemřít. Kómus může také nastat s předávkováním inzulínem a prudkým poklesem glukózy v krvi - hypoglykemické kóma.

Aby se zabránilo rozvoji komplikací diabetu, potřebujete neustálou léčbu a pečlivé sledování hladiny cukru v krvi.

Diagnostika a léčba

Pacienti s diabetem musí být registrováni u endokrinologa.

Pro diagnostiku diabetu proveďte následující studie.

  • Krevní test na glukózu: hladovění určuje obsah glukózy v kapilární krvi (krev z prstu).
  • Test na glukózovou toleranci: hladovění vezme asi 75 g glukózy rozpuštěné v 1-1,5 šálcích vody, pak určete koncentraci glukózy v krvi po 0,5, 2 hodinách.
  • Analýza moči glukózových a ketonových těl: detekce ketonových těl a glukózy potvrzuje diagnózu diabetu.
  • Definice glykovaného hemoglobinu: jeho počet je signifikantně zvýšen u pacientů s diabetes mellitus.
  • Stanovení inzulínu a C-peptidu v krvi: u prvního typu diabetes mellitus je významně sníženo množství inzulínu a C-peptidu, zatímco u druhého typu jsou možné hodnoty v normálním rozmezí.

Léčba diabetu zahrnuje:

  • speciální dieta: je nutné vyloučit cukr, alkoholické nápoje, sirupy, koláče, sušenky, sladké ovoce. Jídlo by mělo být užíváno v malých porcích, nejlépe 4-5krát denně. Doporučují se přípravky obsahující různé náhražky cukru (aspartam, sacharin, xylitol, sorbitol, fruktóza atd.).
  • u pacientů s diabetes mellitus prvního typu as progresí diabetu druhého typu je nezbytné denní podávání inzulínu (inzulínová terapie). Lék je k dispozici ve speciálních injekčních perech, s nimiž lze snadno aplikovat injekce. Při léčbě inzulínem je nutné nezávisle kontrolovat hladinu glukózy v krvi a moči (pomocí speciálních proužků).
  • používání tablet, které pomáhají snižovat hladinu cukru v krvi. Léčba diabetes mellitus druhého typu zpravidla začíná takovými léky. S postupujícím onemocněním je nezbytné podávání inzulínu.

Pro lidi s diabetem je cvičení prospěšné. Terapeutická úloha hubnutí a má u pacientů s obezitou.

Léčba diabetu se provádí po celý život. Vlastní sledování a přesné sledování doporučení lékaře pomáhají vyhnout se nebo výrazně zpomalit rozvoj komplikací onemocnění.

Diabetes - endokrinologie

Diabetes mellitus (diabetes mellitus) - onemocnění způsobené absolutním nebo relativním nedostatkem inzulínu v těle - je charakterizováno porušením všech typů metabolismu a především metabolismu sacharidů.
Historická data. Diabetes byl známý ve starověku (1500 - 3000 př.nl). Klinický popis tohoto utrpení byl dělán Celsus (30 př.nl - 50 nl), římským lékařem Areteus Cappadocia (30-90 nl), slavný Tajik vědec Avicennaya (1000 AD.), Galen, Paracelsus a další, termín "diabetes" (od řeckého diabaina - k průchodu něčím) byl zaveden Areteus Cappadocia. Lékaři dávných dob věřili, že s diabetem, tekuté látky zavedené do těla jím procházejí a jsou vylučovány beze změny.
Poprvé, podle chuti moči, rozdělil cukrovku na diabetes mellitus a non-cukr, diabetes insipidus, Thomas Willis v roce 1674. V roce 1773 Dobson zjistil, že sladká chuť moči u diabetes mellitus je způsobena přítomností cukru v něm. V roce 1688 Brunner odstranil slinivky břišní u psů a pozoroval je ostrý hlad a žízeň, ale nevyvodil závěry o vztahu diabetu s poruchou funkce pankreatu.
Objev nadbytečného cukru v krvi u diabetu patří Ambrosiani (1835). V 1855, Claude Bernard, injekcí v jedné IV mozkové komoře mozku, způsobil glukosurii u zvířat. Ten prokázal zapojení nervového systému do regulace metabolismu sacharidů. P. Langergans objevil shluky speciálních buněk (1869) v pankreatických ostrůvcích, nazývaných Langerhansovy ostrůvky. Ruský vědec KP Ulezko-Stroganova poprvé ukázal v roce 1881 endokrinní roli ostrůvků Langerhans.
Experimentální důkazy o pankreatickém intrasecretorickém účinku na metabolismus sacharidů v těle prezentovali O. Minkovsky a I. Mehring v letech 1889-1892. V roce 1889, tito vědci obdrželi experimentální diabetes odstraněním pankreatu u psů. Později, v roce 1892, O. Minkovsky transponoval do de-pankreatického psa vlastní slinivku břišní pod kůži a tím oddálil rozvoj jejího diabetu, který se okamžitě objevil, jakmile byl štěp odstraněn. V letech 1889–1900 L. Sobolev z laboratoře I. P. Pavlové tím, že bandážoval vylučovací kanál pankreatu, poprvé prokázal, že poškození pankreatických ostrůvků má rozhodující význam pro rozvoj diabetu. S úplnou atrofií ekologické části slinivky břišní v důsledku ligace jeho vylučovacího kanálu se diabetes mellitus nevyvinul. Na základě toho dospěl L. Sobolev k závěru, že ligace duktálního výtoku pankreatu poskytne v budoucnu možnost získat od Langerhansových ostrůvků prostředky pro regulaci metabolismu sacharidů v těle. Brilantní předvídavost L. V. Soboleva se naplnila až po 20 letech. Kanadští vědci F. Banting a C. Best, po cestě naznačené L. Sobolevem, v roce 1921 izolovali inzulín z pankreatu novorozeného tele (z latinského ostrova - ostrov). Inzulín byl poprvé v SSSR získán v roce 1922 pod vedením G. L. Eigorna.
V roce 1936 B. Hussey poprvé ukázal, že kromě inzulínu hrají hormony štítné žlázy, vaječníků a přední hypofýzy roli v patogenezi diabetes mellitus. V letech 1942—1946 Lyubotier vysvětlil mnoho faktů týkajících se mechanismu účinku sulfonylmočovinových léčiv u diabetes mellitus. V roce 1955 založil Angličan Sanger chemickou strukturu inzulínu. Syntézu lidského krystalického inzulínu provedl P. Castoyannis (USA) v roce 1963, X. Zang a kol. (Německo) v _1965
V roce 1972, inzulín totožný s lidským inzulínem byl syntetizován pod vedením N. A. Yudaev a Yu, IX Shvachkin v laboratořích SSSR.

Epidemiologie. Mezi endokrinními patologiemi patří diabetes mellitus jako první v prevalenci (více než 50% všech endokrinních onemocnění). Epidemiologie diabetu není dobře známa. V současnosti dosahuje prevalence zjevného diabetu v populaci ekonomicky vyspělých zemí 4%. Nicméně, masové průzkumy ukázaly, že pacienti se skrytými formami diabetu jsou 2krát více. Existují však určité stavy a nemoci, které jsou rizikovými faktory, ve kterých prevalence diabetu dosahuje 15-30%.
Rizikové faktory zahrnují dědičnou predispozici k diabetes mellitus - patologické těhotenství (toxikóza, spontánní potraty, velký plod) - děti narozené s hmotností vyšší než 4,5 kg a hypertenze matky - ateroskleróza a její komplikace - emocionální stres - prevalence rafinovaných potravin, atd. Podle P. Byte, pokud má plod hmotnost vyšší než 5,5 kg, 90% matek má diabetes, a pokud je více než 6,5 kg - 100%. Je třeba poznamenat, že výskyt diabetu u dětí narozených s tělesnou hmotností vyšší než 4,5 kg v pozdějším věku dosahuje 30-50%. U osob, jejichž tělesná hmotnost převyšuje normu o 20%, je diabetes mellitus zjištěn 10krát častěji než v populaci. Mezi těmi s výraznou obezitou je incidence diabetu zvýšena 30krát.
Výskyt diabetu se neustále zvyšuje. Každých 10-15 let ve všech zemích světa se počet pacientů zdvojnásobil. Podle Diabetického výboru expertů Světové zdravotnické organizace „diabetes a jeho vaskulární komplikace budou stále rostoucí zátěží zdravotní péče“. Prevalence diabetu je významným růstovým faktorem v počtu kardiovaskulárních onemocnění, která se vyvíjejí u většiny pacientů s diabetem.
Diabetes se stal hlavní příčinou slepoty. Ve skupině pacientů s diabetem se vyskytuje gangréna

20-30krát častěji než u osob, které toto onemocnění netrpí. Mezi příčiny úmrtí patří cukrovka na třetím místě po kardiovaskulárních a onkologických onemocněních. Vzhledem k vysoké prevalenci a zvýšení výskytu diabetu je diabetes mellitus v současnosti klasifikován jako sociální onemocnění, které vyžaduje řadu veřejných událostí.
Hlavním důvodem pro zvýšení výskytu diabetu je zvýšení počtu osob s dědičnou predispozicí k diabetu v důsledku prudkého snížení úmrtnosti novorozenců narozených rodičům s diabetem, substituční léčba, prodloužení života pacienta - prodloužení délky života populace - zvýšení prevalence obezity - nárůst chronických kardiovaskulárních onemocnění (hypertenze, ateroskleróza) - včasná detekce onemocnění Evan metody aktivního lékárně.
Je třeba poznamenat, že zvýšení výskytu diabetes mellitus je způsobeno především dětmi a mladými lidmi bez sklonu k obezitě, bez ohledu na ekonomickou životní úroveň obyvatelstva. Prevalence diabetu není vždy stejná. Velmi často se diabetes vyskytuje v USA, jižní Itálii, Německu, NDR, Polsku, Číně, vzácně mezi místními obyvateli Aljašky, v Grónsku, Zimbabwe, Ghaně.
Podle amerických autorů je meziroční nárůst počtu pacientů s diabetem ve Spojených státech přibližně 100 000 lidí. Zvýšení výskytu diabetu bylo zaznamenáno v SSSR. Ve vztahu k celkovému počtu pacientů (do 16 let) s diabetem u dětí a dospívajících je pozorován u 3–5% případů, u osob mladších 30 let - v 7,5–9% případů. Ve skupině osob do 50 let je zaznamenáno 46,7% nemocných mužů a 31,8% žen. Pacienti nad 50 let tvoří 76%. Ženy v tomto věku onemocní o něco častěji (58%).
Etiologie. Rozlišujte geneticky (dědičně), kvůli a ne kvůli geneticky determinovaným formám diabetu. Diabetická dědičnost predisponuje k diabetu. Podle moderní hypotézy je citlivost na diabetes mellitus určena dvěma nebo více geny a je realizována za účasti endogenních a exogenních faktorů. Je prokázáno, že geneticky podmíněný diabetes mellitus je heterogenní. V závislosti na patogenezi může být podmíněně rozdělen do dvou skupin - inzulín-dependentní (typ I) a inzulín-nezávislý (typ II). Je třeba poznamenat, že u diabetes mellitus závislého na inzulínu existuje souvislost s hlavním genetickým systémem - HLA (lidské leukocytární antigeny - lidské leukocytární antigeny). Bylo zjištěno, že u inzulínu závislého diabetes mellitus B8 jsou často detekovány antigeny BW15, B18, DW3, DW4, DRW3. Studie provedené v SSSR ukázaly, že antigeny B8, BW15 a B18 jsou častější u pacientů s diabetes mellitus závislým na inzulínu žijících v Moskvě a antigeny B8 a BW15 u lidí žijících v Leningradu.
Genetická predispozice na inzulín-dependentní diabetes mellitus je nejvýraznější ve studiu monozygotních dvojčat. Je třeba poznamenat, že přibližně 50% dvojic monozygotních dvojčat je shodných, to znamená, že pokud má jeden z nich cukrovku, onemocnění se vyvíjí v druhé. Někteří autoři se domnívají, že diabetes mellitus závislý na inzulínu je heterogenní. Předpokládají, že existují alespoň dva diabetogenní geny navázané na antigeny HLA-B8 a HLA-BW15, a v tomto ohledu rozlišují dvě různé formy diabetu typu I. Jedna z těchto forem je kombinována s HLA-B8 antigenem a druhá s HLA-BW15. Existují pozorování, podle kterých se v přítomnosti dvou antigenů u osob současně vyskytuje diabetes mellitus B8 a BW15 v mladším věku. Zároveň u těchto pacientů není téměř detekován C-peptid, což ukazuje na významně větší poškození p-buněk pankreatických ostrůvků (Langerhansových ostrůvků) než v přítomnosti pouze jednoho z těchto antigenů u pacientů.
Předpokládá se, že pod vlivem určitých virů (viry zarděnek, příušnic, Coxsack B4 atd.) Se může objevit selektivní poškození (destrukce) p-buněk pankreatických ostrůvků, které mají genetickou predispozici k takové lézi.
Někteří autoři se domnívají, že citlivost P-buněk na poškození viru je způsobena geny imunitní reakce spojenými s geny systému HLA. Bylo navrženo, že viry infikují nosiče určitých HLA antigenů, které jsou na membráně cílového orgánu, buď v důsledku podobnosti struktur jejich molekul, nebo proto, že HLA antigeny působí jako receptory pro viry. Předpokládá se, že v důsledku podobnosti viru, trojnásobného s p-buňkami pankreatických ostrůvků a HLA antigenů lokalizovaných na membráně cílového orgánu, je inhibován vývoj imunitní reakce těla a dochází k imunologické toleranci. Ten je údajně spojen s poruchou působení genů imunitní reakce. U většiny pacientů s diabetes mellitus závislým na inzulínu v raných stádiích vývoje (do 1 roku) se objevují změny pankreatických ostrůvků - „insulitida“: infiltrace ostrůvků pankreatu mononukleárními buňkami, především lymfocyty, za účasti histiocytů a polymorfonukleárních leukocytů a degranulace p-buněk. Předpokládá se, že "insulitis" je způsobena předchozí virovou infekcí, autoimunitním procesem v pankreatu nebo jejich společným působením. Při výskytu diabetes mellitus závislého na inzulínu je zaznamenána sezónnost: zvýšení incidence v období podzimu a zimy (období nejvyšší frekvence virových infekcí).
Na rozdíl od diabetu typu I činí diabetes mellitus nezávislý na inzulínu genetickou predispozici výrazněji (familiární formy diabetu). U tohoto typu diabetu jsou téměř všechny monozygotní dvojčata shodná. Zvýšené faktory pro diabetes mellitus závislé na inzulínu jsou indikovány následujícími faktory: diabetes mellitus nezávislý na inzulínu mezi rodiči nebo přítomnost člena rodiny s dědičným diabetes mellitus, narození dítěte s hmotností vyšší než 4 kg, obezity, náchylnosti ke stresu (infekce, trauma, emoční poruchy) atd..
Pozorování ukázala, že genetická predispozice je doposud transformována do klinické formy diabetu. Příznivé sociální podmínky mohou zabránit onemocnění i při dědičnosti zatížené diabetem. Předpokládá se, že v přítomnosti genetické predispozice p-buněk k poškození se může diabetes mellitus vyvinout pouze v případě, že nedochází k replikaci (dělení těchto buněk).
Diabetes mellitus se také vyskytuje v důsledku onemocnění slinivky břišní (akutní a chronická pankreatitida, tumory, cystická degenerace, kalcifická fibróza), pankreatektomie (částečná nebo úplná), hemochromatóza. U osob s predispozicí na diabetes mellitus, endokrinní onemocnění (difuzní toxická struma, Itsenko - Cushingova choroba, akromegálie, feochromocytom atd.) Může přispět k jejímu rozvoji. Podle E. A. Vasyukova, N. A. Shereshevského, S. G. Geny a další, diabetes mellitus se vyskytuje u 15–20% pacientů s akromegálií. V Itsenko-Cushingově chorobě se vyvíjí steroidní diabetes mellitus v 10–12% případů (E. A. Vasyukova, V. A. Krakow, R. Williams).
Faktorem, který přispívá k rozvoji diabetes mellitus, mohou být také dlouhodobé léky, které ovlivňují metabolismus sacharidů (diuretika, zejména thiazidové kortikosteroidy, perorální steroidní antikoncepce atd.).
Diabetes mellitus může nastat při použití přípravků obsahujících toxické látky, které přímo ovlivňují p-buňky pankreatu (nitrosaminy, streptozotocin, rodenticidy), kyanidy Tmanioka, čirok, yam, proso, pokud se používají ve stravě tapioky (cassava), nedostatku bílkovin (porušení absorpce proteinu, prodloužené hladování bílkovin).
Patogeneze. Diabetes mellitus je častěji způsoben relativním (extra-pankreatickým) nedostatkem inzulínu, méně často absolutním (pankreatickým). U většiny pacientů s diabetem je aktivita inzulínu v krvi vzácně snížena. Častěji je buď normální, nebo dokonce zvýšená.
Patogeneze diabetes mellitus závislého na inzulínu je spojena s destrukcí fl buněk, což vede k absolutnímu nedostatku inzulínu. Současně se v patologickém procesu podílejí také autoimunitní mechanismy, o čemž svědčí zejména přítomnost protilátek proti buňkám pankreatických ostrůvků, „insulitida“ se snížením hmotnosti funkčních r-buněk, kombinace tohoto diabetu s jinými autoimunitními chorobami (difuzní toxická struma, primární hypotyreóza, autoimunitní tyreoiditida, idiopatická hypoparatyreóza, Schmidtův syndrom atd.). U pacientů s diabetes mellitus závislým na inzulínu s malým trváním protilátek proti buňkám pankreatických ostrůvků jsou stanoveny v 50-85% případů. Absolutní nedostatek inzulínu může také nastat s pankreatickým nádorem, jeho lipomatózou nebo cystickou degenerací, akutní nebo chronickou pankreatitidou, hemochromatózou, částečným nebo úplným odstraněním slinivky břišní atd.
Patogeneze diabetes mellitus závislého na inzulínu je spojena s poruchou receptorového aparátu ostrůvků R-buněčných kanálků a periferních tkání závislých na inzulínu. Diabetes nezávislý na inzulínu není homogenní.
Existují určité formy inzulínu závislý diabetes mellitus, vyplývající ze snížení množství produkce receptoru CYTO-plasmatická tkáně inzulinu autoprotilátek na inzulínový receptor, giperproinsulinemii, hormonální a non-hormonální faktory, a tak dále. G. Včetně růstový hormon (GH), adrenokor-tikotropny hormon antagonistů hormonu, inzulínu (ACTH) hypofýzy, hormonů nadledvinek (adrenalin, norepinefrin), hormonů štítné žlázy (tyroxin a trijodthyronin), glukagonu.
Nehormonální inzulinoví antagonisté považují nadbytečný krevní NEFA, inhibitor lipoproteinu, protilátky proti inzulínu a polní faktor. K inhibici využití glukózy svalovou tkání dochází také tehdy, když se hladina jiného nehormonálního inzulinového antagonisty, NEFA, zvyšuje v krvi, což je určeno vlivem GH, ACTH, TSH, tyroxinu a trijodthyroninu, katecholaminů (adrenalin a noradrenalin), glukagonu. Rundle a kol. Ukázali, že NEFA porušuje permeabilitu buněčné membrány pro glukózu, použití glukózy v buňkách vede ke zvýšení inzulínové rezistence.
V případě nadměrné produkce růstového hormonu a glukokortikoidů lze relativní nedostatek inzulínu pozorovat jako výsledek aktivace inhibitoru hexokinázy, který je lokalizován ve frakci P-lipoproteinu krevního séra, inhibitoru lipoproteinů. Zvýšení aktivity tohoto inhibitoru inhibuje kokinázovou reakci, jejíž úlohou je fosforylace glukózy za účasti adenosintrifosfátu (ATP). Bez
Proces fosforylace glukózy je fyziologicky neaktivní, a proto nemůže proniknout do buňky. Inhibitor beta-lipoproteinů se také nachází v krevním séru zdravých lidí, ale neprokazuje jeho účinek v důsledku neutralizace jeho aktivity inzulínem.
Bylo navrženo, že u inzulín-dependentního diabetes mellitus může být defekt v post-receptorovém buněčném mechanismu tkání závislých na inzulínu. Předpokládá se, že jedním z vazeb v patogenezi diabetes mellitus závislého na inzulínu je porušení kontroly sekrece inzulínu v reakci na přirozené stimulanty jeho uvolňování (glukóza, glukagon, sekretin, enkefalin atd.). Také se předpokládá, že když inzulín-dependentní diabetes mellitus zvyšuje citlivost p-buněk pankreatických ostrůvků na inzulínové stimulanty, což vede k nedostatečné sekreci inzulínu.
Mechanismus vývoje diabetu s akromegálií, gigantismem, intenzivním růstem v adolescenci, těhotenstvím je způsoben zvýšenou a prodlouženou sekrecí růstového hormonu. Růstový hormon způsobuje hyperglykémii v důsledku inhibice tvorby tuků z uhlohydrátů (lipogeneze), inhibice oxidace glukózy ve tkáních, stimulace buněk buněk pankreatických ostrůvků produkujících glukagon, jakož i zvýšení obsahu NELC v krvi. NEFA může pomoci snížit využití glukózy na periferii.
Se zvýšenou a prodlouženou sekrecí ACTH a glukokortikoidů (Itsenko-Cushingova choroba, glukoterom), stejně jako dlouhodobé podávání glukokortikoidů se může vyvinout steroidní diabetes. ACTH stimuluje uvolňování NEFA z tukové tkáně (pouze in vitro, S. M. Leites, N. K. Davtyan). NEFA má naopak antagonistický účinek na inzulín. Glukokortikoidy inhibují fosforylaci glukózy, což narušuje její využití a také zvyšuje glykonogenézu proteinu.
V případě zvýšené a prodloužené produkce hormonů štítné žlázy (difuzní toxická struma) se může vyvinout thyrogenní diabetes.
Epinephrine zvyšuje tón sympatického nervového systému, zvyšuje glykogenolýzu v játrech se zvýšenou tvorbou glukózy v ní a jeho zvýšeným uvolňováním do krve. Snižuje využití glukózy ve svalové tkáni díky výraznému lipolytickému účinku. Díky tomu vzniká velké množství NEFA - antagonistů inzulínu.
V patogenezi diabetu hraje významnou roli obezita. U obezity se relativní nedostatek inzulínu vyskytuje hlavně v důsledku snížení počtu receptorů v tkáních závislých na inzulínu. Významnou roli při rozvoji diabetes mellitus hraje také somatostatin a růstový hormon.
Vzhledem k nedostatku inzulínu v těle se snižuje permeabilita buněčné membrány vůči glukóze ve svalové a tukové tkáni, dochází k inhibici kování glukózy (snížení aktivity enzymu hexokinázy) a její oxidaci, zpomaluje přechod sacharidů na tuk, jejich nadměrnou produkci v játrech (zvýšená glykoneogeneze z bílkovin) ), zvýšené vylučování z jater do krve (zvýšená aktivita enzymu G-6-F). Všechny tyto změny vedou k neúplnému využití sacharidů v tkáních a způsobují vznik hyperglykémie.
Porucha metabolismu sacharidů u diabetes mellitus se také projevuje hyperlaktacidemií. Příjem kyseliny mléčné z tkání do krve se zvyšuje v důsledku převahy anaerobního štěpení glukózy. Hyperlaktacidémie je důsledkem zvýšeného průtoku kyseliny mléčné do krve z kosterních svalů, sleziny, střevní stěny, ledvin a plic (S. G. Genes). Zvýšení koncentrace kyseliny mléčné v krvi vede k jejímu zvýšenému toku do jater. Nicméně tok kyseliny mléčné z tkání do krve převažuje nad její resyntézou do jaterního glykogenu, který podporuje hyperlaktacidémii.
V moči zdravého člověka není cukr, protože je reabsorbován renálními tubuly z primární moči, která jimi proudí. Rebsorpce glukózy, podle S. M. Leites, může nastat pouze po fosforylaci, která se provádí enzymem hexokinasou. Po fosforylaci může glukóza vstoupit z ledvin do krve pouze v případě, že je ovlivněna fosfatázou. Mechanismus účinku posledně uvedeného je odstranění kyseliny fosforečné z glukózy. Zvýšení reabsorpce je způsobeno zvýšením aktivity ledvinové hexokinázy a fosfatazinu na určitou hranici.
Hyperglykémie vede k dehydrataci tkání. To je způsobeno zvýšením osmotického tlaku krve a jeho účinkem na centrální nervový systém. V důsledku dehydratace tkání dochází k žízni (polydipsii), narušuje se normální buněčný metabolismus a zvyšuje se diuréza (polyurie). Zvýšení osmotického tlaku moči také vede k polyurii. Ten je způsoben jednak glukosurií a jednak (v případě dekompenzace diabetu mellitus a jeho komplikacemi) - vylučováním produktů metabolismu proteinů a lipidů (ketonů atd.) Močí.
Porucha metabolismu lipidů se vyskytuje u diabetes mellitus častěji sekundárně, v důsledku primárních změn v metabolismu sacharidů. V některých případech nemusí být porušení metabolismu lipidů přímým důsledkem porušení metabolismu sacharidů (V. V. Potemkin), ale může se objevit pod vlivem kontrainzulárních hormonů a inhibitorů inzulínu působících přímo na lipolýzu v tukové tkáni. Inhibice oxidace glukózy-6-monofosfátu u diabetu vede k deficitu redukovaného nikotinamidadenindinukleotidu (NADH) (pentózový cyklus konverze sacharidů), což znamená obtížnost syntézy vyšších mastných kyselin z acetyl-CoA.
Porušení glykolytické dráhy glukózového rozpadu vede
a snížení tvorby kyseliny a-glycerol fosforečné,
nezbytné pro syntézu triglyceridů. To znamená inhibici lipogeneze a resyntézy triglyceridů v tukové tkáni,
tkáně jater a plic, následovaná převahou lipolytické aktivity a zvýšeným výstupem z tukové tkáně
vyšší mastné kyseliny. Zvýšená lipolytická aktivita
u diabetu, zvýšení
sekreci růstového hormonu, ACTT (pouze in vitro), TSH, adrenalinu, glukagonu, které aktivují lipolýzu a inhibují syntézu triglyceridů v tukové tkáni. Zvýšení obsažené nezhk v krvi
s diabetes mellitus umožňující použití neesterifikovaných kyselin (S. M. Leites).
V některých případech se u diabetes mellitus vyskytuje hyperlipmie. Ty mohou být způsobeny buď zvýšenou mobilizací tuku z depotu, nebo snížením přechodu triglyceridů na místa ukládání tukové tkáně. Příčinou vzniku hyperliemie může být nejen nedostatek inzulínu, ale také nedostatek lipokainu, který aktivuje uvolňování osvícovacího faktoru do krve.
Bylo zjištěno, že hyperlipemie je jedním z předpokladů pro rozvoj tukové infiltrace jater. Přivádění tuků do jater, když je vyčerpán glykogen, je vyjádřením adaptačních procesů v energetickém metabolismu: když je jeden z energetických zdrojů v játrech vyčerpán, glykogen v něm je tvořen z tuku z jiného snadno recyklovatelného materiálu - ketonových těl (S. M. Leites). Tuková infiltrace jater však nemůže být nazývána přirozenou komplikací diabetu.
Experimentální studie S. M. Leitesho umožnily stanovit dvě patogenetické formy diabetu - ostrůvků a celkového diabetu.
Diabetes ostrůvků je charakterizován nekomplikovaným nedostatkem inzulínu. V této formě diabetu hyperglykémie a glukosurie nejsou komplikovány jaterní obezitou a ketózou. Experimentálním modelem tohoto typu diabetu je diabetes axan. S další formou diabetes mellitus - celkem spolu s nedostatkem inzulínu - existuje také nedostatek lipokainu, a proto dochází k poškození jater ve formě tukové infiltrace. Ten je hlavním předpokladem ketózy. Experimentální model této formy diabetes mellitus může být nazýván totální pankreatický diabetes, který se vyvíjí po odstranění slinivky břišní, nebo diabetu alloxanu v kombinaci s experimentálně způsobenou mastnou infiltrací jater (G.T. Pavlov).
Vývoj tukové infiltrace jater a následné ketózy se vyskytuje u diabetes mellitus, nejen v důsledku nedostatku inzulínu v těle, ale také v důsledku poškození nebo ztráty (při odstranění slinivky břišní) produkce lipokainu. Obezita jater se vyskytuje pouze tehdy, když současně nedostatek inzulínu zvyšuje tok tuku do jater z depotů tuků ve formě NEFA a triglyceridů a je narušena oxidace a uvolňování tuku z jater. Rozvoj tukové infiltrace jater je podporován: deplecí jater glykogenem, nedostatkem lipotropních potravinových faktorů a lipokainem, nadměrnou produkcí GHH-tukové stravy, anémie, infekce, intoxikace. Jedním z vážných porušení metabolismu lipidů u diabetes mellitus je ketóza spojená s mastnou infiltrací jater.
Deplece glykogenu v játrech, nedostatek lipokainových a lipotropních potravinových faktorů, nadměrná produkce GH, tuková dieta, anémie, intoxikace, hladovění vedou ke ketóze, stejně jako tuková infiltrace jater. Okamžitými příčinami ketózy jsou zvýšená dezintegrace NEFA v játrech, zhoršená resyntéza kyseliny ketooctové na vyšší mastné kyseliny, nedostatečná oxidace kyseliny acetoctové vznikající při rozpadu vyšších mastných kyselin v cyklu trikarboxylové kyseliny (Krebsův cyklus). Hlavní roli ve vývoji ketózy hraje zvýšená tvorba kyseliny acetoctové v játrech.

U diabetiků hyperketonémie často doprovází hypercholesterolemii. To je vysvětleno tím, že kyselina acetoctová a acetyl-CoA vznikající ve zvýšeném množství, které jsou surovinou pro tvorbu cholesterolu, jsou intenzivně přeměněny na cholesterol v důsledku porušení jejich resyntézy na vyšší mastné kyseliny a oxidace v Krebsově cyklu. Cholesterol vzniká v játrech. Hypercholesterolémie může záviset nejen na zvýšené syntéze cholesterolu, ale také na jeho nedostatečném rozpadu. Hypercholesterolémie závisí také na stupni kompenzace diabetu. S kompenzovaným diabetes mellitus je hypercholesterolémie mírná, ale hladina cholesterolu v krvi je vyšší než u zdravých lidí. Během období dekompenzace diabetu mellitus se koncentrace cholesterolu dramaticky zvyšuje a dosahuje velmi vysokého počtu v průběhu acidózy (až 41,38 mmol / l - 1600 mg%).
Snížení koncentrace fosfolipidů, hypercholesterolemie a zvýšení obsahu β-lipoproteinů vytváří podmínky pro rozvoj angiopatií u diabetu, zejména aterosklerózy. Lipoidóza také přispívá ke snížení štěpení triglyceridových esteráz v cévní stěně, což je způsobeno snížením lipolytické aktivity stěny aorty (S. M. Leites, Zhou-Su). Výskyt aterosklerózy u diabetes mellitus hraje zřejmě roli a nedostatek lipokainu. Nedostatek těchto látek vede ke snížení syntézy fosfolipidů v játrech. To zase vytváří nepříznivé podmínky pro udržení stability cholesterolu v krevním séru, čímž přispívá k rozvoji aterosklerózy.
Porušení metabolismu proteinů. Vzhledem k nedostatku inzulínu, spolu s poruchou metabolismu uhlohydrátů a lipidů, dochází také k porušení metabolismu proteinů.
Porušení syntézy a zesílení rozkladu bílkovin je samozřejmě důsledkem aktivace proteolytických enzymů, což urychluje jeho rozpad (N. N. Lapteva). Inhibice syntézy proteinů z aminokyselin je předpokladem tvorby sacharidů z nich. U diabetes mellitus se významně zvyšuje tvorba sacharidů z proteinu (glykoneogeneze). Glykoneogeneze z bílkovin se zvyšuje pod vlivem ACTH a glukokortikoidů. Změny v neuroendokrinní regulaci metabolických procesů vedou k diabetes mellitus ak porušení proteinového složení krevní plazmy. To se odráží v poklesu obsahu albuminu, zvýšení a2-, p- a y-globulinů. Metabolismus glykoproteinů je narušen, což se projevuje zvýšením hladiny a2-glykoproteinů v séru a hexóz spojených s proteinem. Narušení metabolismu glykoproteinů způsobené na jedné straně nedostatkem inzulínu a na druhé - dysfunkcí hypofýzy, nadledvinek a pohlavních žláz.
V procesu přeměny proteinu na uhlohydráty se tvoří amoniak, močovina a další produkty rozkladu. V tomto ohledu, když se neléčený nebo dekompenzovaný diabetes mellitus objeví hyperazotémie s následnou hyperazoturií. Ten je způsoben zvýšenou tvorbou amoniaku v játrech a ledvinách z glutaminu.
Porušení všech typů metabolismu u diabetu vede ke snížení odolnosti organismu vůči infekcím a oslabení imunitních vlastností organismu. Změny metabolismu sacharidů, proteinů a lipidů u diabetes mellitus jsou jednou z hlavních příčin angiopatie.
Patologická anatomie. Makroskopicky může být slinivka snížena v objemu, vrásčitá. Změny v její exkreční oblasti jsou přerušované (atrofie, lipomatóza, cystická degenerace, krvácení atd.) A obvykle se vyskytují ve stáří. Histologicky se často snižuje počet p-buněk pankreatických ostrůvků, degranulace p-buněk, hyalinóza ostrůvků (subendoteliální depozice homogenního acidofilního hyalinu hlavně u starších osob), jejich fibróza (častěji u mladých), hydropická degenerace (ukládání glykogenu) p-buněk a epitelových buněk. Někdy jsou v pankreatických ostrůvcích zaznamenána lymfocytární infiltrace, krvácení, nekróza, kalcifikace. Spolu s atrofií a degenerací ostrůvků pankreatu jsou také často identifikovány známky jejich regenerace. V některých případech jsou změny v ostrůvkových aparátech spojeny s povahou základního onemocnění (hemochromatóza, akutní pankreatitida atd.). U mladých pacientů s diabetem s malým trváním nemoci jsou změny (5 buněk pankreatických ostrůvků často chybí).
Morfologické změny u jiných žláz s vnitřní sekrecí jsou variabilní. Velikost hypofýzy, příštítných tělísek může být snížena. Někdy v hypofýze dochází k degenerativním změnám s poklesem počtu eozinofilních a v některých případech bazofilních buněk. U varlat je možná snížená spermatogeneze a ve vaječnících atrofie folikulárního aparátu. Často je označena mikro- a makroangiopatie. V plicích jsou stanoveny tuberkulózní změny. Zpravidla je pozorována glykogenní infiltrace renálního parenchymu. V některých případech je detekována interkapilární glomeruloskleróza. Játra jsou často zvětšená, lesklá, červenožlutá (v důsledku infiltrace tukem) barvy, často se sníženým obsahem glykogenu. Někdy je jaterní cirhóza. Glykogenní infiltrace CNS a řada dalších orgánů.
Pacienti, kteří zemřeli na diabetickou kómu, mají lipomatózu, zánětlivé nebo nekrotické změny pankreatu, dystrofii tukové jaterní tkáně, glomerulosklerózu, příznaky osteomalacie, gastrointestinální krvácení, zvětšení ledvin a pitevní studii. V některých případech se nachází infarkt myokardu, trombóza mezenterických cév, plicní embolie a pneumonie. Je pozorován mozkový edém, často bez morfologických změn v tkáni.
Klasifikace. Neexistuje jednotná klasifikace diabetes mellitus.
Odborníci Světové zdravotnické organizace (1979) doporučují následující klasifikaci diabetes mellitus a dalších kategorií narušené glukózové tolerance. A. Klinické třídy.
Diabetes.
Typ závislý na inzulínu - typ L
Typ nezávislý na inzulínu - typ 2:
a) u pacientů s normální tělesnou hmotností
b) u pacientů s obezitou.
Další typy diabetes mellitus spojené s určitými stavy nebo syndromy jsou 1) onemocnění slinivky břišní, 2) onemocnění hormonální etiologie, 3) stavy způsobené drogami nebo chemikáliemi, 4) poškození inzulinových receptorů, 5) některé genetické syndromy, 6) smíšené státy.
Snížená tolerance glukózy:
a) u jedinců s normální tělesnou hmotností
b) u lidí s obezitou
c) spojené s jinými specifickými stavy a syndromy.
Diabetes těhotná. B. Věrohodné třídy rizika (osoby s normální glukózovou tolerancí, ale s významně zvýšeným rizikem rozvoje diabetu).
Preexistující porucha tolerance glukózy.
Potenciální porucha tolerance glukózy.
Podle nové klasifikace se navrhuje rozdělit diabetes mellitus v závislosti na patogenezi na dva různé typy, a to jak geneticky, tak klinicky. V nové klasifikaci je dřívější název pro diabetes mellitus juvenilního typu (juvenilní diabetes, labilní diabetes) nahrazen cukrovkou závislou na inzulínu, diabetem dospělého typu - inzulínem nezávislým a latentním (asymptomatickým) diabetem - sníženou tolerancí glukózy. Podle navrhované klasifikace je diagnóza diabetu u těhotných žen diagnostikována, pokud se zhoršená glukózová tolerance rozvine s nástupem těhotenství. V nové klasifikaci byl potenciální diabetes nahrazen významnými rizikovými faktory.
V závislosti na závažnosti průběhu může být zjevný (klinický) diabetes mírný, středně závažný a závažný. Diabetes mellitus závislý na inzulínu je obvykle mírný a těžký a závislý na inzulínu - mírný nebo střední. Rozlišení závažnosti stavu (kompenzace nebo dekompenzace) pacienta a závažnosti jeho nemoci. Pod závažností pacientova stavu by měl být v tuto chvíli chápán jeho stav, například během lékařského vyšetření. Závažnost onemocnění je stanovena na základě dynamiky nemoci, tj. Vývoje onemocnění od počátku do určitého bodu v současnosti.
Je nutné usilovat o kompenzaci diabetes mellitus jakékoliv závažnosti. Podle V. G. Baranova je v případě diabetu mellitus nutné dosáhnout maximální kompenzace: normalizace glykémie během dne, eliminace glukosurie, normalizace hladiny lipidů v krvi. U kompenzovaného diabetu mellitus nemají pacienti prakticky žádné stížnosti, neztrácejí váhu (s výjimkou pacientů trpících obezitou), nemají hypoglykemii a ketoacidózu, dospělí pacienti zůstávají schopni pracovat a děti mají normální růstovou rychlost. U pacientů jsou projevy angiopatie oslabeny, krevní cukr nalačno je normalizován s výkyvy během dne, nepřesahující 2,78-5,55 mmol / l (50-100 mg%), hladina NEFA, ketonů, cholesterolu, triglyceridů.
V přítomnosti diabetiků s koronární patologií, tendencí k hypoglykémii je povolena nízká hyperglykémie (7,78–8,89 mmol / l nebo 140–160 mg% podle Somogy - Nelson) a glukosurie, která nepřekračuje 5% hodnoty cukru v potravinách. Hodnota cukru v potravinách zahrnuje celkové množství sacharidů a 50% bílkovin odebraných pacientovi s diabetem mellitus denně a přeměněného na sacharidy v těle během metabolismu proteinů (glykoneogeneze).
Pokud je kompenzace diabetu dosažena pouze dietou s omezením sacharidů a celkovým obsahem kalorií v potravinách, jedná se o mírný stupeň onemocnění. V této formě onemocnění mohou být mikroangiopatie: mírné změny v fundusových cévách (mírná dilatace a tortuozita žil, vývoj venul - flebopatie), mikroaneurysmy v centrální části, počáteční nefropatie (přechodná proteinurie). Zdravotní postižení plně zachováno.
Diabetes mellitus střední závažnosti je kompenzován kombinovaným použitím diety a nepřetržitým podáváním buď inzulínu nebo perorálních léčiv snižujících cukr (sulfonamidy nebo biguanidy). V této formě onemocnění jsou možné mikroangiopatie, které se projevují změnami v fundusových cévách, retinálních lézích: oddělené bodové krvácení v zadním pólu, počáteční exsudační jevy, bílé polymorfní léze kolem makuly, nefropatie bez výrazné renální dysfunkce.
U těžkého diabetu se náhrada dosahuje jen zřídka. Přiřaďte dietu s povinným zavedením inzulínu. V některých případech, zavedení inzulínu v kombinaci s jmenováním cukru-snížit perorální léky. Pacienti mají často ketoacidózu, jsou zde precomatóza a diabetická kóma, existuje tendence k hypoglykemickým stavům a hypoglykemickým kómatům. Pacienti s těžkým diabetem mellitus také zahrnují osoby, které bez ohledu na úroveň hyperglykemie a povahu léčby mají těžkou diabetickou retinopatii (mnohočetné rozsáhlé krvácení v sítnici, trombóza malých žil), proliferativní diabetickou retinopatii (rozsáhlé krvácení, exsudace, degenerativní subjekty, exacerbované a vypuknutí ohniska expoque diabetes. tkáně a tvorby nových cév), jakož i diabetické nefropatie s těžkou poruchou funkce ledvin (přítomnost edému, zhoršená schopnost koncentrace t ledviny atd.) Tato skupina také zahrnuje diabetické pacienty s těžkou léčbou těžké periferní neuropatie. Pracovní kapacita pacientů je často omezena a někdy zcela ztracena.
Klinika Pacienti si stěžují na sucho v ústech, žízeň (polydipsii), nadměrné močení (polyúrii), zvýšenou chuť k jídlu (polyfágii) nebo jeho úpadek, slabost, ztrátu hmotnosti, svědění kůže (někdy v oblasti genitálií) spojené s účinky glukózy na nervová zakončení, zhoršenou funkci spánku a sníženého výkonu Typicky jsou tyto symptomy pozorovány pouze během období dekompenzace diabetes mellitus s těžkou hyperglykémií a glykosurií. U starších lidí se symptomy diabetes mellitus často vyvíjejí postupně, u mladých, velmi rychle. Diabetes je často asymptomatický a náhodně zjištěn během lékařského vyšetření.
Kůže Kostní systém.
V některých případech dochází k žloutnutí dlaní, chodidel, což je spojeno s porušením přechodu
Karotenová játra (provitamin A) u vitaminu A. Kvůli hyperlipemii je často pozorována xanthomatóza (akumulace histiocytů převážně triglyceridů) s nejčastější lokalizací ve formě nažloutlých papuly a uzlin na dlaních, nohou, hýždích, hřbetě kloubů loktů.
Kožní léze u diabetes mellitus nejsou specifické. Zvýšení koncentrace glukózy v kůži často způsobuje poškození kvasinkových mikroorganismů. Kůže má výraznou tendenci k pustulárním onemocněním - vaří, karbunky. Trvalá furunkulóza může být s latentním diabetem. Jakékoliv hnisavé procesy způsobené zvýšenou tvorbou proteolytických enzymů, které inaktivují inzulin, mohou vést nejen k dekompenzaci diabetu, ale také k prekomatóznímu stavu a dokonce i kómatu. S decompensated diabetes v důsledku dehydratace, kůže je suchá, vrásčitá, s redukovaným turgor, hojení kožních ran je pomalé. Často dochází k intenzivní keratinizaci kůže na nohou, která má charakteristickou "alabastrovou" barvu, zahušťování nehtů, hyperkeratózu.
Lipoidní nekrobrobióza u pacientů s diabetes mellitus. Patogeneze lipoidní nekrobózy (obr. 45) není dostatečně jasná. Lipoidní nekrobrobióza je považována za druh metabolické poruchy v kůži s ukládáním glykogenu a lipidů. Vývoj lipoidní nekrobózy je spojen s diabetickou mikroangiopatií kůže a lokálními trofickými poruchami.
Histologicky, v lipoidní nekrobióze, jsou omezená ložiska nekrobiózy pojivové tkáně ve střední a dolní části kůže. Infiltráty podobné infekčnímu granulomu sestávajícímu z lipidů, fibroblastů, histiocytů, obřích multinukleárních a epitelových buněk jsou pozorovány v okolí nekrobózy. V lumenech malých cév jsou často krevní sraženiny. Lumen cév, zejména malých, je ostře zúžen až k obliteraci. Stěny krevních cév jsou zahuštěné, homogenizované. M. Ya. Golovenko rozlišuje ve vývoji lipoidní nekrobiotózy Dva nezávislé procesy: rozvoj chronického zánětu a rozvoj otoků fibrinoidů v důsledku primární vaskulární léze.

V mladém věku převažuje mikroangiopatie a po 30-40 letech převažuje makroangiopatie. Ten se projevuje v rychle se rozvíjející ateroskleróze. Aterosklerotické změny u pacientů s diabetes mellitus se nejčastěji vyskytují v koronárních tepnách. G. G. Geny a další věří, že malé cévy dolních končetin jsou první, kdo trpí cukrovkou. Klinicky jsou tyto léze zřídka detekovány až 50 let. Patogeneze diabetické angiopatie není zcela jasná. Častěji se mikroangiopatie vyskytují u jedinců s dlouhým a těžkým, nedostatečně kompenzovaným diabetes mellitus. Mohou nastat s kompenzovaným průběhem diabetu, ale chybí u těžkého diabetu s dlouhým průběhem.
Hlavní význam při vzniku diabetické angiopatie souvisí s poruchami metabolismu proteinů, lipidů a sacharidů. To vede ke zvýšení krevní hladiny a2-globulinů, v menší míře ag a 0-globulinů, snížení obsahu albuminu, hromadění velkých glykoproteinů, mukoproteinů, mukopolysacharidů, zvýšení koncentrace cholesterolu v krvi, lipoproteinů, ketonů a zejména triglyceridů, hexosaminů a atd. a ukládání těchto látek do cévní stěny, zejména pod vlivem hyperglykémie v důsledku zvýšené aktivity glukosyltransferáz, je pozorována zvýšená syntéza glykoproteinů v bazální membráně kapilár a v důsledku toho - zvýšení množství hydroxy-lysinu v membránách pacientů s diabetem, akumulaci glykoproteinů v bazální membráně, následovanou jeho zahuštěním. Vzhledem k hyperglykémii dochází také ke zvýšení syntézy mukopolysacharidů se zvýšením jejich obsahu v krvi a ukládání v cévách sítnice a ledvin. U pacientů s obezitou se mikroangiopatie vyskytují téměř 2krát častěji než u pacientů s normální tělesnou hmotností. Výskyt mikroangiopatie je také spojen s komplexním hormonálním efektem, ve kterém hraje hyperfunkci systému hypotalamus-hypofýza-adrenální kortex (nadměrná produkce růstového hormonu, ACTH, glukokortikoidů a mineralokortikoidů). Zpočátku je hyperfunkce těchto hormonů kompenzační reakcí v reakci na metabolický stres, ale následně s prodlouženým a trvalým nárůstem v nich dochází k poškození cév.
U žen s diabetem jsou během těhotenství častější retinopatie a nefropatie. To může být do jisté míry způsobeno hyperfunkcí systému hypotalamu - hypofýzy - kůry nadledvinek během těhotenství.
V patogenezi mikroangiopatie je také důležitá tkáňová hypoxie. Posledně uvedený je způsoben významným zvýšením glykosylovaného hemoglobinu (obsahujícího cukr) v erytrocytech - HbA, C, což je jedna z frakcí hemoglobinu a má zvýšenou afinitu k kyslíku. V důsledku toho je v kapilárách omezováno odstraňování kyslíku z hemoglobinu a přenos kyslíku z tkáně s rozvojem tkáňové hypoxie, a to především z bodujících membrán krevních cév.
V patogenezi mikro- a makroangiopatie má význam také zvýšení hemostatické aktivity krve. Hyperkoagulace často pozorovaná u diabetes mellitus je považována za důležitý diagnostický znak nejen ve vývoji vaskulárních lézí, ale také jako indikátor možnosti výskytu trombózy a krvácení. Bylo zjištěno, že vzestup srážení krve postupuje s věkem, závisí na délce onemocnění a závažnosti diabetické mikroangiopatie. Úloha genetického faktoru při vzniku angiopatie zůstává kontroverzní. Někteří autoři věří, že angiopatie se vyskytují u diabetes mellitus pouze u jedinců s predispozicí na cévní onemocnění. Byla zaznamenána kombinace HLA antigenu B8 s diabetickou mikroangiopatií a její nepřítomnost v přítomnosti antigenu B15.
Diabetická nefropatie. Diabetická nefropatie je kolektivní koncept, který spojuje všechny klinické projevy renální patologie způsobené diabetes mellitus, včetně interkapilární, intrakapilární a intraarteriální poškození ledvin ve formě mikroangiopatie. Frekvence diabetické nefropatie u pacientů s diabetem se pohybuje od 10 do 90%. Diabetická nefropatie je častější u mladých pacientů, ale také u starších osob, 5-10 let po nástupu diabetu.
Kimmelstilův syndrom - Wilson lze pozorovat nejen při zřejmém diabetu, ale i při skrytém a dokonce potenciálním diabetu. Je častější u mladých pacientů, méně často - ve věku 40-60 let (13-17%). Vysoká incidence Kimmelstil-Wilsonova syndromu byla také pozorována u pacientů s dlouhodobým a těžkým dekompenzovaným diabetem. Kimmelstil-Wilsonův syndrom je charakterizován retinopatií, arteriální hypertenzí, proteinurií, hyperazotemií, edémem. V klinické praxi jsou všechny projevy renální patologie u diabetes mellitus často nazývány Kimmelstil-Wilsonův syndrom.
V klinickém obrazu diabetické nefropatie se běžně rozlišují tři stadia: pre-nefrotická, nefrotická a nefrosklerotická. První stupeň (pre-nefrotický) je charakterizován periodickou minoritní proteinurií. Močový sediment se nezměnil. Dochází ke zvýšení filtrační funkce ledvin a krevního oběhu ledvin, někdy ke zvýšení krevního tlaku, zejména u pacientů středního a vysokého věku. Doba trvání je od 1 roku do 8 let.
Druhá fáze (nefrotická) je doprovázena perzistující proteinurií. Erytrocyty, hyalin a jednotlivé granulované válce se nacházejí v močovém sedimentu. Relativní hustota moči je snížena navzdory glykosurii. Filtrace Zrušení ledvin (normální 100–120 ml / min) a průtok krve ledvinami (yorma 1000–1200 ml / h) jsou sníženy. V krvi - anémie, ESR vzrostla. Množství celkového proteinu zůstává v normálním rozmezí. Krevní tlak je zvýšený, někdy občasný edém. Často dochází k progresivní diabetické retinopatii. Nefrotická fáze je vždy kratší než nefrotická.
Třetí stupeň (nefrosklerotika) odpovídá klinickému obrazu scvrklé ledviny. Významně se snižuje koncentrace a filtrační kapacita ledvin až na hypoisostenurii a aglukosurii, snížený průtok krve ledvinami a vysoká proteinurie. V močovém sedimentu - zvýšení počtu granulovaných válců, v krvi - těžké anémie, hypoproteinémie, hyperglobulinémie, pomalého zvýšení obsahu zbytkového dusíku v krvi, indikátoru a kreatininu. Obsah cukru v krvi se snižuje na normoglykémii.
Hladina cukru v krvi je snížena v důsledku hlubokého narušení všech typů metabolismu, což vede ke snížení aktivity antagonistů inzulínu, hromadění metabolických produktů (močoviny) s hypoglykemickými vlastnostmi v krvi a hypoproteinemie, která podporuje uvolňování inzulínu z jeho sloučeniny proteinem, spojení s tím projevuje jeho hypoglykemický účinek.
Další patologie močového systému. Když se u diabetes mellitus často vyvine cystitida, pyelitida, pyelonefritida, jejímž původcem je v 90% případů E. coli rezistentní na antibiotika. Infekce močových cest u pacientů s diabetem, který má latentní průběh, který způsobuje angurii a bakteriurii, je častější u žen starších 50 let. Latentní průběh pyelonefritidy je částečně vysvětlen porušením aferentní inervace ledvin a jejich pánve u diabetes mellitus. Trvalá infekce močových cest (akutní pyelonefritida, exacerbace chronické pyelonefritidy atd.) Často vede k septickému stavu, který přispívá k dekompenzaci diabetes mellitus až po diabetickou kómu.
Závažný stav pacientů je způsoben jednak dekompenzací diabetes mellitus a jednak intoxikací spojenou s infekcí. Vývoj pyelonefritidy u diabetes mellitus je pozorován u 10-30% pacientů. Pyelonefritida může být komplikována nekrózou ledvinových papil (necrotizing papillitis), což je extrémně obtížné, včetně vývoje akutního selhání ledvin, hnisavé intoxikace a diabetické kómy.
Diabetická retinopatie. U diabetes mellitus je retinopatie pozorována u 30–90% pacientů. Častěji je u pacientů s dlouhodobým onemocněním pozorována diabetická retinopatie, zejména pokud se cukrovka vyvinula v dětství a dospívání. Diabetická retinopatie se však může vyvinout nejen se zřejmým diabetem, ale také s latentním diabetem a dokonce s pre-diabetes. U diabetické retinopatie dochází k progresivnímu poklesu vidění až po úplnou slepotu, která je spojena s krvácením ze sítnice a sklivce. Podle klasifikace M. L. Krasnova a M. G. Margolisa se následující etapy diabetické retinopatie liší:
retinální angiopatie (expanze a nepravidelnost sítnicových žil, mikroaneurysmy sítnicových cév) -
jednoduchá diabetická retinopatie (bodové krvácení a ohniska opacifikace sítnice kolem hlavy optického nervu, v oblasti žluté skvrny a mezi horními a dolními temporálními tepnami.
proliferující diabetická retinopatie (cévní novotvar a proliferativní změny v sítnicové tkáni, někdy předčasné krvácení, odchlípení sítnice, jeho ruptura atd.) na pozadí změn v prvních dvou fázích) -
diabeticko-peritoneální retinopatie (změny fundusu charakteristické pro diabetes mellitus a hypertenze: zúžení tepen, krvácení ve tvaru baru, příznak kříže Salus - Gunn, atd.) -
diabetes sklerotická retinopatie (symptomy charakteristické pro prostou diabetickou retinopatii jsou kombinovány se symptomy charakteristickými pro sklerotickou retinopatii: skleróza sítnicových tepen, příznak stříbrného drátu atd.) -
diabetická dysplazie retinopatie (symptomy charakteristické pro diabetickou nefropatii, kombinované se symptomy charakteristickými pro hypertenzní retinopatii). Různá stadia diabetické retinopatie jsou uvedena na Obr. 46.
U těžkého diabetu mellitus, rubeosis duhovky (rubeosis iridis) může nastat jako výsledek cévní neoplazmy.
Další patologie orgánů zraku. S diabetem mellitus možné komplikace orgánů zraku. Často se vyskytují choroby cévnatky: iridocyklitida. U diabetu existuje tendence k rozvoji glaukomu. Předpokládá se, že jednou z příčin může být intraokulární změna, která se často vyskytuje v této nemoci a která narušuje výměnu nitrooční tekutiny. Změny refrakce a ubytování jsou oslabeny, jedním z důvodů je změna obsahu cukru v krvi: s jeho nárůstem dochází k přechodné krátkozrakosti a ke snížení hypermetrie.

Diabetes mellitus a ateroskleróza. U pacientů s diabetem postupuje ateroskleróza s každých desetiletí života po 40 letech. Nejčastěji pozorovaná sklerotická léze koronárních tepen, tepen dolních končetin a cév mozku. To je hlavní příčina infarktu myokardu, mozková mrtvice, gangréna dolních končetin. Tyto komplikace diabetu jsou hlavní příčinou úmrtí pacientů. Úmrtí na koronární aterosklerózu ve skupině pacientů s diabetes mellitus je zaznamenáno 2-3krát častěji než u pacientů bez diabetu. Diabetolog E. Joslin ukazuje, že diabetici v současné době žijí a umírají v arteriosklerotické zóně. Podle Joslina je příčinou úmrtí 50,2% pacientů s diabetes mellitus ischemická choroba srdeční, 12,1% u mozkových cév, 11,3% u cév ledvin a 2,3% u tepen dolních končetin doprovázených gangrénou. Recyklujte své energetické zdroje: sacharidy, bílkoviny a tuky. Vývoj ischemické choroby srdeční u diabetes mellitus je také spojován s přetrvávajícími změnami v systémech srážení krve a antikoagulačních systémů, hypoglykemii a také zvýšení glykosylovaného hemoglobinu HbAic v erytrocytech). Porážka srdečního svalu u pacientů s diabetem nezávisí na stupni kompenzace, protože se vyskytuje nejen s dekompenzovaným, ale také s dostatečně kompenzovaným průběhem. Angina s diabetem je často bezbolestná a často se projevuje pouze pocením, slabostí, palpitacemi a krátkým dechem, zastaveným nitroglycerinem.
Frekvence kombinace diabetu a infarktu myokardu je 4-18%. Infarkt myokardu u pacientů s diabetem se vyvíjí méně příznivě. To je způsobeno diabetickou mikroangiopatií v srdečním svalu, abnormalitami v systému srážení krve a dystrofickými změnami v myokardu. Klinický obraz infarktu myokardu u pacientů s diabetem mellitus má řadu znaků: závažnější průběh, vysoká mortalita. Předpokládá se, že vyšší mortalita na infarkt myokardu u pacientů s diabetes mellitus může být spojena s prudkým poklesem obsahu norepinefrin v srdci, což má za následek jeho adrenergní „denervaci“. Transmurální infarkty myokardu, komplikované těžkým kolapsem, srdečním selháním, akutními aneuryzmaty a rupturami srdečního svalu, se vyvíjejí 2krát častěji, nejčastěji se vyskytují opakované infarkty myokardu, ventrikulární fibrilace a tromboembolické komplikace. Patogeneze tromboembolických komplikací u diabetes mellitus je spojena s vaskulárními změnami a poruchami krevních koagulačních a antikoagulačních systémů. U diabetu je tendence k hyperkoagulase, což je změna ve všech fázích srážení krve. Tendence diabetiků k hyperkoagulaci je indikována snížením doby srážení krve, doby rekalcifikace plazmy, zvýšením indexu protrombinu a změnou dalších parametrů srážení krve.
Fibrinolytická aktivita krve je nízká. Hladiny heparinu a heparinoidů jsou sníženy. Poslední